本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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2 e; i: i; O) Q; A/ @$ z+ I1 Y癌痛治疗方法
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) ^1 E# B2 z4 \% ?8 h1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法* |: S6 z, p( z4 R% Y
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等( o( e( A5 T3 [+ x
. F1 l. ]& j$ I(一)三阶梯治疗方法) G: C! p5 E% K: k, {( c7 a
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
8 U: _. n, T+ Q) u! [; D5 y: o! [9 v五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
8 s1 M' I3 V6 I! A(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药* P/ ^. V& r5 k7 u; @ u* a
口服给药:无创、方便、安全、经济! o+ k$ y p( \# I% n
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
) R4 J" S" ]0 y8 @) v' R$ H(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
5 i- i" K/ k% o5 i$ i% M# q/ u$ i$ WA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
# z$ n. u0 p; g8 TB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
4 m0 r) |& N' A; R' i$ ^2 F- NC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物$ z3 L2 E" l' h% l: [. e; c
(3)按时用药9 Z& O2 P( s# R8 f" l0 j; E+ j7 z. L6 {+ P7 c
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
( q/ e6 f5 C' Z6 I" }; v( ](4)个体化给药 h& x' i" R& {/ a1 t c
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
8 T s- {4 N9 C. ]0 g; _; c(5)注意具体细节
+ T6 w# ^, Q5 [% l" H" K! R强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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' c; M. ?; Y3 ]; d, C) a8 U- _6 `2 A2.药物选择与滴定
9 k* Q3 `/ M# b5 H第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定$ ]; \% n$ \" H+ }. Y8 g
r$ q: n$ V0 T+ S Z第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药4 l! X( w6 ^3 u5 Y9 G! D4 Z3 o, l0 j
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。6 u: e* v8 |' k r5 @
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(1)非甾体类抗炎药
$ h& M( u9 o2 P' L. Y用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物 `) W# l. s O; l9 O
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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4 J2 U* S a: I7 T: ?$ E4 ?①初始剂量滴定
$ F* l1 e2 W( lA、即释吗啡滴定方案:
/ W8 r: ]$ I3 Z& d第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h1 h# n5 a/ {, s; N( A7 j9 D5 J
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
& q; ?1 E, h$ b% u7 M3 @第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
# p- [7 ?9 P7 s" I6 S! D. D(总固定量分6次口服,即q4h)
+ D: M/ m" z) t解救量=当日总固定量的10%
5 G8 M& G" [* D; ^+ \依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
$ A# }, I6 m2 V
2 M" w% M: I' h/ U4 z uB、缓释吗啡滴定方案:
. _, W# @6 r7 }4 R第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
8 b# q+ M) H( I解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h! k; g" x: B1 K" X. u0 Q6 e
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
% @/ Y/ D. [0 H0 o0 y(总固定量分2次口服,即q12h)# Z7 x9 V: M! j5 k/ W
解救量=当日总固定量的10%
: F4 U4 D$ ^8 }) [依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。& ~# V% u0 A s0 j
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定 b* P0 R; J/ E0 Z( N9 O
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h! k& l8 K/ I4 s1 q( d
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次- j" V# x; P$ e) E1 ~2 m; S
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
1 } e' A" L w C第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
2 }7 I& [ }3 L/ b0 j; J解救量=当日固定量的10% | P7 O. u# V Z
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。( }3 }; M$ A: @! P/ b' z' t/ `2 P
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:# C' @( P9 D& L( {7 P( U) ]& a
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)3 R5 w1 v( t& a9 H3 K$ W: @# J
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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. y$ H; h8 X/ p/ {疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 2 x+ _+ P' d( } l- N' A) @
7~10 50~100% ! [" `+ S. J3 T5 L
4~6 25~50%
2 a U( g9 V8 S; I2~3 25%
) B% I/ d) ]: q≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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7 V+ g' J4 |+ ?+ l$ C③阿片类药维持用药原则/ p. m4 x; Q, t z+ k/ k7 C* b
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
4 \% C, S! |' v$ N, J. P, {4 JA、缓释吗啡片 q8~12h& a$ m8 d" u& q% d: x2 y
B、控释羟考酮片 q8~12h
. _% o* H. @# B. ^/ y( K% KC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
8 r) n1 [$ P9 g6 ]8 O备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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- P( l' A: U+ k5 K! m④阿片类药物不良反应的防治
" z7 d# ^. w Y j常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药
u- e( M# |. A6 R3 T 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
" _6 r3 e d* S7 x9 J E①常用辅助药物:
: Y# G) G# g% b ] X+ ?# f: pA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
8 R8 ^4 B R; B& o/ t: hB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
/ w/ b0 O- U8 V3 M7 m# k3 eC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
- }- G# W4 y2 Q' ~D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
F. _. R( k3 T& y: u- h8 pE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
6 u/ O/ B1 J/ v8 L$ tF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
" o0 `! x& D* jG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
& A/ H" W4 z# v- z' L②癌性疼痛的辅助药物用法
2 H( k* M* H+ ]+ Y A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
7 P m% E. d5 j B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素" k3 |5 _- H% I0 o9 X2 |
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
2 g5 k% s2 g6 f. P( F4 u O4 B' UD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等) w; C9 k) b9 u$ A; a
2 e, K+ ^, a% @, V(二)非三阶梯治疗方法: i4 `4 h/ O6 Q r. |
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。$ n6 y# \' Y$ e
`, T5 `1 z# s1、PCIA方法
! c6 s3 a0 k) `2 m药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)9 [1 V( B$ T( @- f' N/ t. H
参数:负荷量:5ml
) }+ @9 }/ e" Z' v 背景输注:1~2ml/h+ b( ~( L1 c; E( C( T
单次给药量:2ml
$ g: T9 p" B1 o" l! B$ H0 M9 |- E& @- ]. c8 H 锁定时间:20~30min6 `. I- n# ]9 T8 o* H3 ]6 K3 Q
最大用药量:10ml/1h/ F/ B' s# l7 l
* m! O1 Z9 r1 P; |* s8 q, w2、PCEA方法1 y* O& S0 \* W: Y
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
) I) U, `" L/ G) l3 l参数:负荷量:3~5ml& j7 t/ M, o6 h0 _% ^& j) E
背景输注:2~3ml/h
% B8 M6 l5 V& s 单次给药量:3ml
8 V+ g% o+ n/ ?* L9 |3 N 锁定时间:45~60min
1 D r" Y$ B+ h- J1 W" B, V) {. E" K' M {最大用药量:10ml/1h2 _, b) c8 M& T+ i
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(三)手术治疗
$ `8 j1 N% l. \/ Z. l1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓9 B7 R) f) w1 h
2、方法:姑息手术、减瘤术: y& c) O5 B$ r# R* w. g% h4 w! U
& U# R6 a$ i* M. b& S4 @
(四)放射治疗
3 q7 r: D3 k& x3 F- }1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
' E+ V+ }3 P1 k- |2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
0 t8 ^3 c' Q) x3、剂量:40Gy~80Gy
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, T( E8 G2 `3 o4 f$ e(五)化学治疗$ ?/ _2 B, H, Q
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
+ I/ Q. ] q" ~6 o+ g7 ?' Y4 J" l0 z7 Z' `2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案2 q8 H8 o C% V
' @5 [/ h: N( h2 r! W$ X7 t(六)激素治疗! f1 R- t2 ^9 B
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
( p/ D5 ?' ~* l: w2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量 }4 }0 C, ^: S9 I: y. n% A% ]
+ z: o, Q, H8 ~# z1 u
(七)心理治疗2 N. w; h9 B( a
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。6 w* M# t, F" \- U, B( K
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
) v) X7 D Q. ?$ n0 Z
$ {; }# v2 l" g) p, s+ S4 e4 P(八)物理治疗. M" g* q6 y! |# w) ]( n
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。: l# {( X4 H$ E9 u& B& R* ~
, L, g3 H1 h8 A# z Q5 {(九)神经阻滞治疗3 L# g( ^4 ?/ ^: X+ I
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。0 s" m. P* ], [% A. b
1、非永久性神经阻滞2 A" s3 t3 K T8 w# Q) V
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
0 c U `1 J/ I2 W: c用法:根据不同神经类型给予不同的剂量# T( E- C- C- D( Y2 B' ?! A8 k& ]8 d: B
2、永久性神经阻滞
/ {4 \* J/ i; p9 q$ i% {药物:无水乙醇、酚甘油
6 {9 T1 A: v& b9 X o; F用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次; n3 U1 v# @" [: x- F P f
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次* q [" O0 Y' {( F! I+ y3 u, I# M
3、连续性脊神经阻滞
$ w9 j+ \- `2 r方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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) O. I/ @9 p# ?0 J- Y; Z! K5 D(十)介入治疗4 _" [2 R, H |, P# J$ {
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
, _, o; D5 {, h) k! `% @# \2、方法:神经射频毁损、导管介入# g# C# m. Y. E6 n( u# N6 i
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