我明明有医保，为什么……

# q3 X! Z4 i" }" i作者：闵
& W$ }" M. Q5 H/ p

+ x( R; v& [  ~) i# p, d9 r) D
抗癌不仅仅是治疗方案的抉择，也是一份对经济的考验，为了更好地安排治疗计划，我们时常需要仔细比较药物价格、研究医保报销等等。

9 w& }+ @% }( E
& G& h4 E: {3 ?. \, u
( P; V9 p0 O6 c0 X$ Y3 n9 `  d但很多病友是第一次接触此类疾病，对于医保价格、医保报销条件以及医保结算价格比较陌生，往往不知道自己的钱花在哪里。本篇就简单帮各位梳理此间的关系，抛砖引玉仅供参考。


- r0 H# R" _/ b- A7 _7 V- V7 o
! Z% E( f) m  \2 L( ^% W我不符合医保报销条件，但又想使用该药物
' W* J5 l* D3 l6 }  L  a6 |7 e( e* t



# `/ U4 a8 c. {/ @) h+ z8 e1 F6 N& A如图所示，一个药物在刚获得我国国家药监局批准上市时，只是可以在我国境内上市销售，此时并不在医保目录内，属于纯自费药物阶段，价格由药企自主定价，通常价格较高但会伴随慈善赠药活动，即“买几赠几”的买赠优惠；上市一段时间后，药品会参与国家医保谈判，若谈判成功，则降价重新制定一个“医保协议价格”，并根据药品上市时所批准的适应症划定医保报销范围。
' L( ^' A  u% w1 \+ |( w; F
: d; P; o& U$ k" X9 ]/ G  w
  I& {& h/ w1 L2 }/ L, }" P
. [1 d* V, a8 D* c; w2 \) Z成功进入医保之后，当病人符合该药物的医保报销条件，在出院结算或者药店购药时按标准报销；反之若病人不符合报销条件，但又想使用该药物，只能按照“医保协议价格”自费购买。
8 n# j* H' R+ F4 f4 S# \: k; p' P
8 h3 g- M, A& [" D' _

我们以国产三代EGFR-TKI药物阿美替尼为例，在2020年3月18日获批的适应症为用于“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。

, x$ P& q% `' p3 R% f. \% m5 \6 ]
3 D0 j7 z9 X( |1 E
最初公布的上市销售价格为19600元/盒，每月3盒，但有赠药慈善政策，前两个月买一送二，第三个月买一送剩余全年的药；随后根据市场情况调整过单价和赠药政策，最后为9800元/盒并有赠药政策，到此时为止都没有纳入医保，需要自费9800元/盒的价格购买。
$ y6 o  H0 t9 P( C. a. W

$ R* L! D" |- _' h
随后于2020年12月，阿美替尼参与了当年的国家医保谈判并降价64%进入医保目录，最终的医保协议价格为3520元/盒，医保乙类，医保限定支付范围即为当时唯一适应症：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。


+ i! F# [& B& ~5 ?
0 l- \; k4 ]. O" P3 o: S进入医保后，阿美替尼目前在医院内的价格即为3520元/盒，若符合上述医保支付范围，即一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR t790m突变的病人可以在3520元的基础上再报销一部分；若不在医保支付范围内，比如想一线使用阿美替尼或者二线盲试阿美替尼，那么就需要以3520元/盒的价格自费购买阿美替尼。
: m  H. s) z* ~; }


# G5 v" I8 i' m# d, R为什么我和别人用同样的药，都符合报销
/ S9 _& v/ c' M3 R. G# ~
条件，他却比我买的便宜，我是不是被坑了？



这个问题要从医保政策说起。不同省市、地区的医保政策会有一定差别，以南京和杭州为例，根据两市本地宝查询（仅为举例，如有错漏欢迎指正）的职工医保政策可以明显看到两地职工医保住院起付标准不同，个人支付比例也不同。



  X/ S# k4 n& p9 d2 D
: R; @1 F, ?+ b  m3 q8 X
, V! \% R# U- B  z除此以外，职工医保、城镇居民医保以及新农合对同一个药物的报销比例也不尽相同。


& m$ [/ D: {4 Y! M" u1 s0 ~
因此，各位不要过于纠结其他病友报销多少，一切以自己医保所在地的政策为准，有任何不明及时咨询本地医院医保办。

7 \% @: Z; \! Z1 @

: ?7 r) i7 Q* A" z$ i  m. Y! C9 hXX药已经进医保了，它新增的适应症也获批了，
6 m* {4 A2 n! o% _3 @8 h  i3 Z- W
# L  |4 e" L3 i: A我符合新的适应症可为什么还是不能报销？


6 {, ]+ n6 v7 Q4 p- A
/ ^0 q* U. X/ A8 j+ x" }2 |! D这也是困扰很多病友的一个问题，为什么有适应症还不能享受医保。这是因为药物适应症并不完全等于医保报销范围，前者只是法律程序上允许该药品可用于治疗相应患者，而后者只有在药物经过医保谈判并成功之后才会予以报销。

! C. ^  s! K6 |8 p& R4 k7 y) F0 k, `
) D! r" M3 ~5 h$ a# i9 w& ?
$ m6 N! P' b$ \仍以阿美替尼为例，现在阿美替尼的医保支付范围为：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”，也就是只有一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR T790m突变的二线病人可以享受报销。




但2021年底，阿美替尼获批了第二项适应症可以用于一线治疗EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者。
* J6 V/ c& l, |" S; Z! C

7 j4 k1 z8 m6 k& b1 C0 ^
这意味着刚确诊还未接受治疗的携带有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者可以选择使用阿美替尼，这个选择合规合法，但因为新增的适应症未参与国家医保谈判，未成功纳入医保支付范围，因此并不能享受医保报销。




+ _7 k2 G6 a# I/ L* i! E也就是说，药品适应症≠医保支付范围，需要经过医保谈判并成功后才能纳入医保；而一个药品以某个适应症进入医保后，若又获批新增适应症，只是得到了法律法规允许应用于新的场景，并不会自动默认将新增适应症纳入医保，仍需再次经过医保谈判和议价的过程，才有可能被添加入医保支付范围。

& I4 p8 Y% o8 z, U. N

总结
6 C1 u7 a" O3 s$ N* n& Q- v+ c
! E" {% ~. g& B! n' F$ [( F

我们通常讨论的药物价格无非是“上市价格”或者“医保价”，前者为药物初上市未进医保时药企自定的价格，通常定价较高但有赠药政策，后者为经过医保谈判后降价商定的“医保协议价”，符合医保报销条件的患者可在“医保协议价”基础上再报销一部分。


; H& ~/ T3 ?4 P. \- f0 g
各位在计算自己治疗年费用时要分清所有药物是否进入医保，自己是否符合医保报销条件；即便咨询病友某药物价格时，也一定要问报销结算之前的原价，因为不同省市地市、不同的医保类型都会影响报销结算后的价格，了解原价再结合自身本地报销政策，才能正确计算治疗费用。
+ ^! D9 O+ P* B3 G, L- J2 z
0 P% @+ A( I  r3 w, z( l* G! @