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本帖最后由 擎妹！ 于 2024-6-28 13:39 编辑 5 T( e( @0 b( x& D
5 p/ \7 y4 n- r- ]5 S性别：女 年龄：50岁
1 l! z# d% }* o" F G* s, _# E主诉：确诊肺腺癌2年半，确诊脑膜转移7个月
2 S# m; ?7 W) {# w' \' w现病史：患者3年前（2021.12）体检发现肺占位病变，于山东省肿瘤医院完善相关检查提示左肺上叶恶性占位，纵隔淋巴结肿大、胸骨及部分椎体骨质破坏，颅脑多发转移灶，2022.1.10行穿刺活检诊断为左肺上叶肺腺癌（cT1N3M1c，Ⅳb期，EGFR21外显子L858R突变，PD-L1 0%）并左侧锁骨下、纵隔淋巴结转移、骨转移、脑转移，自2022.1.19起予奥希替尼 80 mg qd口服，2022.3于骨转移处行放疗10次，予地舒单抗注射1次；2022.5复查左肺上叶结节较前缩小（0.35×0.5 cm），颅脑MRI未见明显异常；此后自行服用奥希替尼 80 mg qd，唑来膦酸注射每月1次至今，同时予长效及短效升白针、复方甘草酸苷及补钙治疗，每3月定期规律复查；2023.8复查左肺上叶结节较前相仿（0.4×0.5 cm），颅脑MRI未见明显异常，2023.10复查头颅MRI未见明显异常；患者无明显诱因头痛、颈部僵硬疼痛、视力下降、呕吐、四肢乏力，否认呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、胸背痛及放射痛， 2023.11.21行头颅MRI检查未见明显异常，2023.11.27患者视力明显下降，四肢乏力，无法运动，于淄博市中心医院住院治疗，查血常规、肝肾功、凝血未见明显异常，予甘露醇静脉点滴后好转又再次加重，考虑肺癌脑膜转移，2023.11.29行腰椎穿刺脑脊液检查，病理提示脑脊液沉淀物及图片见成片红细胞、散在淋巴细胞及核异质细胞；患者颅内压增高症状严重，2023.12.3就诊于山东省肿瘤医院行左侧脑室埋囊+右侧脑室腹腔分流术，手术顺利，术后视力稍有恢复；2023.12.10行培美鞘注20mg；2023.12.20起培美鞘注20mg每周一次；五周之后于2023.12.24培美鞘注20mg每两周一次；五次之后于2024.4.10头颅核磁:结合临床，脑膜转移，较前（2024-1-10）好转，之后培美鞘注20mg每月一次；2024.4.10 行256层螺旋CT：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2023-12-04）变化不著；多发骨转移，胸骨转移进展，余变化不著；左锁骨上淋巴结较前增大，考虑转移；2024.4.18就诊于淄博市中心医院行胸骨穿刺活检（EGFR21外显子L858R突变 丰度31.44%、KRAS外显子G12C突变 丰度21.41%、KRAS外显子A146V突变 16.64%）2024.5.19开始服用索托拉西布两粒，伏美替尼两粒；2024.6.5培美鞘注30mg，2024.6.16左右，反应迟缓，嗜睡，进食少，双腿无力，行走需要搀扶；2024.6.21癫痫 天天输抗癫痫药和营养，水溶伏美替尼三粒，索托拉西布两粒，病人轻微昏迷，意识模糊，几乎天天都在睡觉，偶尔睁开眼，喝水知道吞咽。: g; o4 Z5 u+ z! ~& I; H% N! w
" S) `5 z. @) ?) i/ ?0 R
J1 h9 \- N5 q# P S% |% L既往史、个人史及家族史：既往体健，近一年更年期症状，家属诉轻度抑郁，服用抗抑郁药物1天后因不适自行停药；否认肺部手术史；否认吸烟史；母亲牙龈癌病史
" o' W. Y! \! Q8 P4 K$ B9 |体格检查：身高165 cm 体重 62.5 kg BMI 22.9 神志清，精神差，余未查。
6 K W( v8 k! E9 n辅助检查：
' o& p1 `; H! D$ t& `5 c2021-12-24 山东省肿瘤医院 CT平扫及增强检查：1.左肺上叶占位（0.6×0.9 cm），不除外肺癌，建议活检；2.纵隔淋巴结肿大，考虑转移；3.胸骨及部分椎体骨质破坏，考虑转移，建议骨扫描；4.肝左叶结节，建议MRI检查；5.颈部扫描未见明显异常
- ^5 m* |% y& H b& U2022-1-10 山东省肿瘤医院CT引导下肺穿刺活检 病理：（左肺穿刺活检组织）腺癌 分子病理基因检测：EGFR21外显子L858R突变PD-L1 0% ，KRAS、NRAS、PIK3、CA、BRAF、HER-2、ALK+ROS1、RET、MET突变均为（-）
: H% t6 q2 O" O, W2023-11-29 淄博市中心医院 检验：WBC 5.26 *10^9 /L HGB116 g/L PLT 143 *10^9 /L ALT 26.9 U/L AST 26.8 U/L 白蛋白 37.9 g/L 肌酐 51 umol/L PT 11.3 s APTT 30.0 s D-D 0.53 mg/L/ x$ [9 ~& l, |7 y) j3 `4 w
2023-11-29 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 13.80 ng/mLCEA 2.47 ng/L ProGRP 22.4 pg/mL CYFRA 2.14 ng/mLSCCA 6.63 ng/mL7 S& n0 Z2 i) t! x+ e- I
2023-11-29 淄博市中心医院 脑脊液：葡萄糖 4.69 mmol/L 脑脊液蛋白定量 0.520 g/L 氯 114.6 mmol/L 脑脊液查癌细胞（-）脑脊液病理：（脑脊液）沉淀物及涂片查见成片红细胞、散在淋巴细胞及少许核异质细胞2 ]2 A- _7 J6 h0 n: N
2023-12-2 淄博市中心医院 头颅CT平扫 ※：双侧颞额顶部硬膜下间隙增宽，少量硬膜下积液？鼻窦炎* f( D' t; T; Y2 u, b" H" \
2023-12-4 山东省肿瘤医院 胸部头颅CT平扫：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2022-02-10）缩小 2.纵隔及左锁骨上淋巴结肿大，较前缩小 3.多发溶骨性破坏，较前骨质密度增高 4.左侧叶间胸膜局部增厚，无著变，建议观察 5.双肺下叶不张、实变 6.颅内多发低密度灶，请结合MRI检查；左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变 7.双侧上颌窦炎症8 [" |1 `8 y, \. G) {6 X0 ^
2023-12-7 山东省肿瘤医院 头颅CT平扫：1.左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变；少许蛛网膜下腔出血可能，请结合临床；双侧额顶部硬膜下少许积液，左侧少许积气。 2.颅内低密度灶，请结合MRI检查。 3.鼻窦炎；左侧乳突炎。
# J& _" G9 v B7 D2024-1-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强：1.结合临床，脑膜转移，双侧脑室置管术后。 2.左侧乳突炎2 g% m( `; [1 S4 L& P4 h; O' T
2024-4-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强：1.结合临床，脑膜转移，较前（2024-01-10）好转。 2.双侧脑室置管术后。 3.左侧乳突炎。
# I( C5 J0 _; ^3 y8 D2024-4-10 山东省肿瘤医院 256层螺旋CT：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2023-12-04）变化不著；多发骨转移，胸骨转移进展，余变化不著；左锁骨上淋巴结较前增大，考虑转移 2.右肺炎症好转；双肺纤维灶 4.左侧叶间胸膜局部增厚 5.肝囊肿9 ~8 q2 B) O7 U
2024-4-18 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 15.30 ng/mL CEA8.98 ng/L ProGRP 51.5 pg/mL CYFRA 6.05 ng/mL SCCA3.59 ng/mL
7 h8 V. z5 J( D+ c8 w$ m# }2024-4-20淄博市中心医院 胸部CT平扫：1.左肺上叶结节灶，较前相仿，请结合临床2.双肺慢性炎症改变3.考虑右肺上叶炎症4.双侧胸膜局限性略增厚5.左侧胸部软组织肿胀、水肿，请结合临床6 _, ^: a, B5 j, e* R- S
! j2 ? V. f! z8 G2 b6 n9 k: ]9 E8 V2024-4-22 淄博市中心医院CT胸骨穿刺活检 病理：（胸骨旁肿物穿刺）腺癌 分子病理基因检测：EGFR21 L858R突变31.44% ，KRAS G12C突变21.41%，A146V突变16.64%) Z/ W3 M+ T1 U7 V% ]
2024-6-21 淄博市中心医院 头颅CT平扫,胸部CT平扫：颅脑术后改变，双侧小脑半球多发高密度影，建议结合病史及临床。 左侧基底节区低密度影，软化灶？建议必要时进一步MRI检查。 鼻窦炎。 左肺上叶结节灶，较前略饱满，请结合临床。 双肺慢性炎症改变。 考虑右肺上叶炎症，较前范围略减小。 双侧胸膜局限性略增厚。 左侧 报告描述：颅脑术后改变，双侧侧脑室可见引流管影通向颅外，双侧小脑半球可见多发结节状高密度影，左侧基底节区可见片状低密度影，边缘模糊，脑室系统无扩张，脑沟裂无增宽，中线结构居中。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦粘膜增厚。 与2024-04-20CT片比较： 患者呼吸配合欠佳，部分结构显示欠清。左肺上叶尖后段见一实性结节（Img65），截面约0.4×0.6cm，可见分叶及毛刺征象，邻近胸膜牵拉，较前略饱满；双肺透光度欠均匀，双肺见条索影及斑片影，较前范围增大。右肺上叶见斑片状模糊影，较前范围略减小。两肺门无增大，纵隔居中，其内未见明显肿大淋巴结。心脏大小、形态未见明显异常，冠状动脉及心脏瓣膜未见明显钙化，心包未见积液。双侧胸腔无积液征象。双侧胸膜局限性略增厚。左侧胸部软组织密度略增高。胸骨区见软组织密度影，胸骨骨质破坏，较前范围增大。左侧颈部见小淋巴结。右侧前胸壁皮下见管状高密度影。 提示胸椎内见高低密度影。肝脏密度减低
; N7 g- c1 f, b! c& b2024-6-25 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 13.50 ng/mL CEA17.2 ng/L ProGRP 35.3 pg/mL CYFRA 3.04 ng/mL SCCA0.58 ng/mL% Z( Z2 h5 z' C% E! H! C1 `" a5 P
, o( ^ N" c" b7 C p! ` 请问各位大佬们现在应该怎么治疗啊？
; b5 V( P& }- x目前联系上能鞘注的医生，是继续进行培美鞘注30mg还是改成甲氨蝶呤等？$ F& F3 @/ a# T* m. Y
靶向药：
P' ^, S! J5 a( {1.继续吃伏美三粒➕510两粒
" i1 q( C- ~# ~# _" e2.伏美四粒（停510考虑到毒副作用）
$ O$ q% [0 |. U, Q要连3759、达克、替莫唑胺、贝伐、安罗……这些药吗？9 A8 y8 I7 s# S& d/ i s
目前只能通过水溶或者纳肛吃药，现在要不要下胃管或者肠管啊？还是看看鞘注的效果？2 K; S: p6 _* q4 s2 b6 o6 ~
@阿狸吖 @阳光～ @地狱老师 @申医生 @闯关3AN2 @ymh999
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共4条精彩回复，最后回复于 2024-10-4 08:31
累计签到：1 天
连续签到：1 天
[LV.1]初来乍到
外周有ras突变，靶向效果不好3 `. u5 X( f; x( |& V# K
脑脊液建议有条件重新检测
- E( S+ w. X$ h7 }& `5 \1 [可以尝试培美加量或者增加给药频率
+ E. H* S* U+ w- @也可以换其他药物灌 |
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申医生 发表于 2024-06-30 11:55
% J: s. [( A7 E+ n; _外周有ras突变，靶向效果不好4 W9 g( ]6 h: C
脑脊液建议有条件重新检测" @7 r& r+ A r) R" _8 a1 E% O
可以尝试培美加量或者增加给药频率+ d' _, v0 I! B( A8 N( y
也可以换其他药物灌
刚刚
% c0 r7 S1 T7 I1 C7 u% q+ _培美加到30mg了打算一周一次，可是前天打完之后没有好转，还是没有苏醒。那靶向药还是继续吃伏美吗？还是换药？因为做的基因检测是胸骨的，会不会脑脊液里并不存在kras突变，就是这个kras突变目前不是影响生命的主要是因素，现在先攻打egfr靶点可以吗？有病友建议3759可以加上吗？ |
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[LV.1]初来乍到
擎妹！ 发表于 2024-06-30 16:07
$ ~- C$ ^! s9 x J刚刚
) {! [) y8 b0 x) d培美加到30mg了打算一周一次，可是前天打完之后没有好转，还是没有苏醒。那靶向药还是继续吃伏美吗？还是换药？因为做的基因检测是胸骨的，会不会脑脊液里并不存在kras突变，就是这个kras突变目前不是影响生命的主要是因素，现在先攻打egfr靶点可以吗？有病友建议3759可以加上吗？
没有检测，都是未知的，能尝试啥靶向药就试啥吧，鞘注药可以尝试换方案 |
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