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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑
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今天是中国医师节，论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历，看完你会发现：医生的修炼，不只是技术的精进，更应该是仁心的淬炼……
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5 Q0 i1 H7 m4 R急诊时肾破裂的病人
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& [9 n9 w, \2 Q: a* O, ]9 w r2 Q' f( O- t0 l; Y
我的行医之路还算比较顺畅，因为胆子小，做事谨慎，极少出现意外及医疗纠纷。 0 x6 P7 M% J N
但是七年前，遇到过一件让人挺后怕的事儿。
7 v t* q! X2 U* Q6 a有一天夜里我出急诊，遇到了一个肾破裂的病人。 7 z/ ?* Y/ k1 _$ v
病人40多岁，男性，半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。
& P& j% Z6 }* S$ e" F7 Z. d剧烈腰痛+持续性肉眼血尿，送来急诊CT一扫，诊断明确：右肾破裂+肾周积血。 & x$ F% j% T0 R5 R; A
正常情况下，肾脏外面有一层肾被膜，被膜外还有一层脂肪，还有肌肉、皮肤层的保护，是不容易破裂的。 " q8 j+ i9 {& M& _
但这个病人的不寻常之处就在于：他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤，而是肾错构瘤（学名：肾血管平滑肌脂肪瘤），也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。 3 E4 u, H8 ?( J* W% Z8 e
肾错构瘤本身并不致命，它短期内一般不会快速增大，没有侵袭性故不会转移，小于4cm且不影响肾功能的，定期观察就行。
( u' j, r7 K% ?* N" s3 F; |但如果瘤体很大，比如超过4cm（实际临床中，如果没有破裂风险且肾功能正常，根据患者情况可以放宽至7cm）；或者瘤子位置不好，比如长在肾脏的外侧，如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的，会导致大出血从而危及生命。
- C4 G+ x9 j$ B4 K, |" l病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg，典型的失血性休克，所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。
0 X% @& V7 R8 C/ l& ?) P手术前其实还有很多文字工作要做的，从病历书写、授权委托书，到手术知情同意书，大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的，主刀医生让我一切从简，找家属把知情同意书签了就赶紧上台，病历什么的术后再补。 # n8 ]9 D0 c: w
我知道主刀医生的意思，病人已经接近休克，此时治病救人是第一位的。 1 `0 S: m: K* Q9 P; Z
但我不知道当时是怎么想的，或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事，或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业，总之我在趁病人推进手术室之前，让他把手术同意书、授权书、自费同意书（交通意外医保不报销）和病历确认书都签了。 # h( d# Z9 z9 o/ e6 k( X3 {2 x$ F( k
担心病人迷迷糊糊说话不算数，我又拉着家属进行文字讲解，并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚，我已经完全了解并同意”这样的话。
$ d9 K' s3 ` @' c( v等我忙完这些事，刷好手上台，主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了，见我姗姗来迟一脸不高兴，让他独自忙这么久。 2 w+ W1 v) v) Z* \- G C
手术很顺利，病人恢复也很顺利，不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。
: w7 o1 [" d' {! e, x( s- V人生在世，反转的事情太多。 也就过了两天吧，病人家属找上门来了。
4 h& M- x0 x" F4 T) b: n$ U$ [# ~病人肾破裂的原因是交通事故，交警认定快递小哥全责，所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿，两手一摊，要钱没有，要命也不给…… 0 f4 {- k6 N' N5 J" U: r
于是家属找到医院，问能不能把病历改成病人自己摔破的，让医保付了得了。
3 L& }/ Z" d; @2 B3 V3 l且不说这特么是赤裸裸的骗保，我一旦这么做了，就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历，就丢失了，我极有可能也面临牢狱之灾。 ! w+ Q8 ~- q7 E% Q6 C
我很明确地拒绝了。 7 }3 b R" e ~
为此，家属还跟我一番吵闹，最后医院医保办出面说明利害，家属这才罢休。
0 ?7 t) B* M, z但我隐隐觉得，事情并没有这么简单就能解决。
1 y5 @% V6 x# Q9 g' C果不其然，一周后，不知是有高人指点，还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易，家属又来了，这次改了口，说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了？年纪轻轻少一个肾可怎么活？让我们赔他肾，不多不少50万。
4 w! Z7 @+ G3 t; |" n5 y# |, x我问为啥要赔50万呢？家属说：我们问过身边的熟人了，黑市上一个肾就是五十万。
/ A8 b4 b7 f! g6 `& [ H- r# P心里一万只草泥马奔腾而过。
) U. N t, @+ u且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半，也不说病人的肾蒂（包含肾动、静脉，肾盂，淋巴管、神经）受损严重需要切肾，就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条，而我们就是救他性命的人…… 3 ^7 S6 A! P/ C" L8 [3 A! J) ]+ w
然而所有这些，在金钱面前，都不值一文。
. W8 S& Y3 b- m/ i6 j7 X3 ^好在，我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字，并且都有病人和家属的大名，签字时间也是术前而非术后补签，而且签字的地方是在护士站。 / k( k0 `' g' T$ Z
那里监控密布，一切都看得清。
3 _2 `- u8 i: ~2 ?! S所以尽管麻烦找上门，但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚，文书漂漂亮亮、签字工工整整，一切明明白白，无论怎么搞，也咬不到我们身上来。再闹，直接怼回去。
" D1 K: h+ p2 X/ i家属不甘心，把七大姑八大姨也拉了过来壮气势，而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来，坚决不惯着。 3 q; o1 H* O: `& r0 j; [% r2 K
骄傲一下：论文书的重要性。
' r" T4 u$ d3 B看着全副武装的战士，家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道，后面半年复查也没有再来，不知道是不好意思还是不想来。
# _2 `6 [- ]% ]. A; p但可以肯定的一点，在他眼里，又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生，完全不记得当初谁救过他的命。
A5 ]+ M8 s5 M1 M5 i, A1 R主刀医生也挺好，借着这个机会，请全科人员出去high了一圈。 ) |+ Y! u& l' C6 d9 a
其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢，就是觉得恶心，忙前忙后不说谢谢的大有大有人在，但倒打一耙着实让人心寒。 ) I7 } ~) a4 ~' d
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, u0 v. Z+ D+ q外科和内科术业有专攻
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$ _$ J" l: ?1 W$ I5 |* u5 T, ?* n最近师母（泌尿外科主任的爱人）胃部不适，需要做个胃镜。
; A& ?5 e0 x, ^" W& W9 O 于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。
. {6 l6 ^# H' e0 F胃镜通过幽门来到十二指肠，消化主任说：“前面都没问题，来，我们往下看看她的乳头怎么样？”
+ [# H$ O. A! |/ a6 J( O主任大惊失色，“为啥要看她乳头？” 8 L- z7 ~; B4 U0 }1 D, n4 t: N* S
消化主任瞥了一眼，幽幽说道：“你去规培吧，我要看十二指肠乳头。” & `$ j+ B8 q6 F
我听闻此事后，笑出狗叫声。 0 m/ x/ G6 y; P. i& O
为什么要讲这个故事呢？
4 a4 C) O Z. N6 `昨天看微信，在论坛某个群里看到这样一条消息。
% S; J- @ M8 _病友A的母亲肺腺癌，最近膝盖疼，想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道：“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗？” 7 F! W7 I- q; Q$ q, x4 U) ~
我说：“大概率看不出来。”
4 n5 u: f1 {6 D5 \+ q M6 g9 _然后病友B说：“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧？”
% n, f" i- L( f7 j6 K6 m但是，真没那个能力，除非他搞肿瘤之前干过骨科。 6 a `' `) }4 m$ S# z. ^/ c
说一个去年发生的事儿。 % o: r0 v( e g* u! I
内分泌一兄弟来我们这里切包皮，因为是院内职工，我就在换药室给他做了，半小时搞定。但需要一周后再来一次，观察伤口恢复情况+拆线。
. G6 P+ q& R9 \% V3 ]他打电话说，懒得来了（我们医院内科楼和外科楼不在一起），决定自己在办公室解决。
( A/ R0 u; `9 k @' w' F+ _; W* q三甲医院嘛，各种拆线工具还是有的，很快，就找好了换药包，剪刀，准备拆线。 5 }. [+ F' }; S5 H% F+ O& d
图片来源：摄图网 - k$ S8 f- P- a+ J- F( H: [
找来帮忙的同事踌躇了一会儿，发现——不会拆。
! P3 _- T- E9 {' _ R0 |于是就是刚切了包皮这兄弟：“怎么拆啊？” . k0 Y4 j4 z+ N' [5 R! t5 d
帮忙切包皮兄弟也愣住了：“我不知道啊。”
( o! L4 X2 q$ F2 \/ g两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。
! _3 H- I8 ], n, V3 c6 q( J时间紧迫，找来全科室男同胞，集思广益，但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科，大家挠头的挠头，查百度的查百度，还有拿着剪子XJB比划的，但就是没人敢下手。
: K# w! [5 s8 V2 F9 t% O _6 Y& r最后电话打到我这里来。
! e4 J3 s* H. k* W% x% D说实话，我听到这事儿也是一脸懵逼：“你们就那么拎起来，剪刀一剪不就完事儿了吗？” . j. ]) K+ A7 m, m* S1 R& `# {6 T i
听到我的暴怒声，那边讪讪地挂了电话。一个小时后，跟我汇报说：拆除成功。 s/ b7 Q" R8 @% e' X+ P* g1 A5 f
口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。 " s1 c X6 K8 G. V2 Z5 y0 _
我无言以对。
0 Q: ]. k/ [6 p2 i! _$ b6 }5 P过了几天，包皮兄弟又跑过来了，说：“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗？怎么伤口裂开了？” # J; g2 R( z6 p
按说不至于啊，我曾经一上午做过八个包皮手术，这点技术还是有的，不可能开裂啊。
+ G5 n( t& L0 |8 g/ ]& C忽然灵光一闪，我想到一个问题，说道：“你几天拆的线？”
7 w( o1 F8 k6 D# K1 [“四天啊！怎么了？” 4 H2 a4 R2 L8 q% z+ z
“我不是让你一周后再拆线吗？算了，以后千万别说我给你做的手术就行了。” # g" F ]: b6 r! U$ e
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水？因为前几天收到某外科的会诊单，会诊内容是
, N/ B, B6 s+ h/ P/ h; V3 z——指导拆线。
( Y; V5 I; D2 r v% ^3 m也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙：你们都给我好好把导尿练熟了，别等参加工作了，导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊，名义是会诊，但其实就是忽悠我去导尿。 : C7 f# e6 b, G( K. S( o
但是，外科医生面对内科疾病，往往也是懵逼的。 " p) ~0 `# e' W A, r
科里一位刚参加工作不久的同事值夜班，打电话给心内科急会诊，说患者有室性心律失常。
8 L7 W) B" i1 d9 N$ b" c- C心内科值班医生着急忙慌赶到现场，问之何种病情。 1 C% M9 N. \9 f5 w- b
同事说：“28岁女性，动态心电图提示室性早搏。”
' z/ h! b1 Y4 Z2 T3 P心内科医生打开24h动态心电图报告，24小时一共三个早博。
, i6 t$ m0 l; F+ e“卧槽，你上学时没在心内科实习过吗？我这屁滚尿流跑到你这里，室性早搏也比她多。” 2 @+ Z3 q/ m3 Z: @3 B. ^
小爱科普 " g- V9 j' ]6 r& J- X: U7 T) i
室性早搏是一种很常见的心律失常，这种24小时只有个位数发作的，基本没有什么临床意义，也会存在于正常人。 2 a2 Q4 J" R9 b. Y0 z
所以，别再说隔行如隔山了，简直就是隔了一个太平洋好吗？
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为了病人医生要会“认怂”
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- y. T( P( ^. A6 `3 B有一次，跟上级主任出手术。 2 l7 K: E7 f; ~4 {3 z
病人肾癌，肿瘤位于肾脏中部，有血管包绕，不好做肾部分切除，加上病人年龄较大，考虑肾癌根治术。
! R5 o7 U; l) J2 h* M这个手术很简单，技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以，在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。 - E! a' ^3 x q# x: z& p
逐层切开皮肤及皮下，去除腹膜外脂肪，剪开肾周筋膜，游离肾脏，定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时，我摸了一下肾蒂周围，发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结，性质未知。术前检查没有发现，片子上也确实看不出来，在肾蒂血管丛中隐藏着。 9 k" W) g. ~' o
商量过后，决定先切肾脏，再处理淋巴结。
, [+ w3 b2 A7 ?肾脏切除很顺利，前后也就十几分钟。 * F& Y4 d* V+ |6 |+ }
接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着，实在很难暴露，但是如果不切除，一旦这个淋巴结是恶性的，那这台手术就算是白做了。
& C/ ^# j8 Y, s3 Z) `只能先游离着看看，关键是，肾蒂这个部位，太特么重要了，那些隐藏的管道一个也伤不得，都是要命的管道，肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等，简直就是死亡三角。 8 q+ K+ p& u* @" ~$ \ L
时间一点点过去，这个小淋巴实在是棘手，不能再这么耗着了。于是，上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说，你去看看马教授在不在手术间，如果在，看看能不能过来帮个忙；如果没在，打电话给他，让他来救个急。 4 U' V" @: i/ s* A# Q
巡回护士答应着就出去了，大概过了十分钟就回来了，后面果然跟着马教授。
/ t" K$ j( M: z N/ X( d! s2 z今天并不是马教授手术日，所以他是被护士长从门诊薅来的。 + ~# \ m& e6 p! T1 e
马教授边走边问，怎么回事？上级主任让出一块地方，把那个淋巴结指给马教授看。
( c( j. S' q% o马教授看完以后，说了句好，就去洗手了。
q: [+ P" a: W) d* U$ k$ ~3 T) C穿手术服上台，上级主任已经让出了主刀的位置，站到旁边替换我的位置给马教授当助手。
% Q9 C# ~4 m8 B% k! }$ F- ~ Q2 w马教授平时喜欢说笑，摸了一下小淋巴，说：“这小玩意还能作啥妖？” $ F0 _! M2 O$ Q6 u' _2 Z. u6 A
可做着做着，就不再说话了，脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎，看似一番云淡风轻的操作，五分钟后，那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。 9 v/ B) R G9 {9 r/ X
“这小玩意还挺讨厌，好了，剩下你们自己来吧。”
: l$ {: z1 l9 T% N' o) d上级主任说着谢谢马教授，那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。 3 {2 j; U# |% G8 v* d6 R( v
图片来源：摄图网
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死亡是一件必修的课程
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说来惭愧。 4 r- S' k0 _3 n" E) x
我们从小就被告诉，许愿时要说万事如意、梦想成真；但从来没人教我们，如果努力了，还是事与愿违，我们该如何面对。 0 e1 u! \# n' O# @
就像没人教我们，如何面对死亡一样。 1 e. \5 i6 K0 q4 q/ U$ \; v1 _4 v
所以我们只能在一次次的经历中吸取经验，在一次次的失败中吸取教训，在一次次死亡中领会活着的含义。
" M7 J( V, L9 b1 w4 k只是有的人走了出来，有的人可能会纠结一生。
. \( d0 w6 i) ]4 v/ E; ]如果以四年为单位来计算，过去四年可能是我长这么大最难熬的四年，也是我成长最多的四年。
2 ~7 ~% W7 t0 T8 F生活赐予我们一场惊慌失措，关关难过关关过。悲喜自渡，夜夜难熬夜夜熬。 , q+ K0 T" O8 P* U
余华老师说过：在夜深人静的时候，把心掏出来，自己缝缝补补，然后睡一觉醒来，又是信心百倍。
) G/ V: j B# \9 l8 R2 H% M8 N$ Z9 j所以学会接纳当下，似乎也是一场必修课。
' {) T; H4 B6 T5 @接纳不意味着懈怠，更不意味着遗忘，而是从过往的种种积淀力量，从不放弃在荆棘中蓬勃生长。
; \2 r6 J6 k3 V# c然后，在低谷中，在阵痛期过后，等候一个柳暗花明。 % _: T% K: P" C: C9 P
图片来源：摄图网 7 [ n) Q* ]# g3 m# {' W
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