肿瘤患者的白细胞、中性粒细胞下降怎么办？

作者：三叉戟烤熊

- x5 I7 B* k- c

今天先说一个简称引起的笑话。在记录诊断的时候，使用中文简写已经是习惯，例如慢性阻塞性肺病简写成“慢阻肺”，支气管扩张简写成“支扩”，而大家在网上交流的时候，为了打字省事，经常把信息简化，写靶向药药名的时候可能只用一两个字，治疗上也经常简写，有些约定俗成的可能没问题，但是有些容易有歧义或者新人理解错的就比较尴尬，好在大家这时一般都会帮助纠正。最近就遇见有人问起“有没有什么‘升白’的药？白蛋白低是不是可以吃升白的药？”。

0 _6 |( `# Z: \) g! y言归正传，大家平时说的“升白”的“白”是什么呢？说是“白细胞”其实不准确，应该是“中性粒细胞”。今天我们就分析一下肿瘤患者在治疗过程中常见的白细胞/中性粒细胞下降的原因和处理方式。

中性粒细胞来源于骨髓的造血干细胞，在骨髓中分化成熟后，进入血液或组织，是白细胞的组成成分中比例最高的，因此中性粒细胞的降低一般都会造成白细胞总数下降，尤其是淋巴细胞普遍不会太高的实体瘤患者，平时描述情况经常可以通用“中性粒细胞低”和“白细胞低”，只是在涉及对应的治疗的时候，一定要明确看【中性粒细胞绝对值】再做决定。

中性粒细胞在人体内的作用至关重要，是对抗（包括预防和治疗）微生物病原体的“核心卫士”，尤其是我们生活环境中无处不在的细菌，而常见的典型细菌感染则经常要看血常规中的中性粒细胞绝对值与比例是否上升，少数特殊感染，例如伤寒、流感会造成中性粒细胞下降。

; R8 `. R$ t3 w5 G+ ]$ B

" e  d9 ?# Y' b  {7 h% Q+ J

原因一：骨髓抑制

说到骨髓抑制原因，大家第一想到的都是化疗，其实能够造成白细胞/中性粒细胞下降的还有部分靶向药物的治疗和能够“打到”胸椎、腰椎的放疗。

中性粒细胞具有活跃的变形运动和吞噬功能，其吞噬对象以细菌为主，也吞噬异物，在吞噬大量细菌后，自身也死亡，成为脓细胞。中性粒细胞从骨髓进入血液，约停留6～8小时，然后离开，在结缔组织中存活2～3天。因为中性粒细胞较短的寿命，在骨髓抑制相关的药物或射线的直接影响下，血液监测到的中性粒细胞下降往往很快反映出来，而且骨髓抑制期间经常伴有其他原因造成副作用，间接影响骨髓造血功能（下文会详说营养问题），如果不做针对性的处理，还可能进一步降低，造成极高的感染风险。因此，肿瘤患者在出现了治疗相关的骨髓抑制之后，一定要及时处理，不要对“升白针”、口服升白药抵触，更不要和医嘱对抗。

处理骨髓抑制造成的中性粒细胞下降，需要考虑三方面：

• 治疗暂停
• 药物纠正
• 营养补充
  
  ; g/ D% W6 |# s8 e' x

. U9 I0 I" h" v& I6 Q: F8 y

这三方面是否同步选择，判断的关键点在骨髓抑制的程度，更直接的说，是中性粒细胞的数值。

（以上仅为一般规律，请谨遵医嘱！）

在药物纠正方面，靶向治疗、放疗期间的I度中性粒细胞下降，往往只需要口服升白药，而化疗刚刚结束和即将开始下次化疗的时候，如果出现I度下降，也可以选择用上升白针，毕竟刚结束时就下降，接下来可能继续下降，即将开始下次化疗时还不恢复可能耽误用药。

9 ?1 J- ?' O2 R化疗期间具体使用升白针和血常规复查规律，可参照下表。

3 F# U! E8 D/ M8 O7 Q

（以上仅为一般规律，请谨遵医嘱！）

关于长效升白针，简单介绍一下两个主要的用法：

1.在此前的化疗中，出现III-IV度中性粒细胞下降，可选择化疗后预防性注射长效升白针；

  f1 `! n' M1 X- s" Z2.在此前的化疗中，出现频繁的中性粒细胞下降和打升白针的情况，可选择化疗后预防性注射长效升白针。

  g! }6 j% v* i4 |* u除了以上两种情况，医生根据患者基础身体状况，预判可能出现以上两类情况，也可能首次化疗或化疗多次之后，考虑用药。如果患者在化疗后，查血常规不便，也可以考虑长效升白针（不推荐，仅作为特殊情况下不得已的选择）。

靶向治疗造成的中性粒细胞下降也不是不能选择升白针的治疗，出现II-III度的中性粒细胞下降的时候，如果尝试过口服升白药和食物补充无法迅速提升，可以考虑使用升白针提升中性粒细胞，之后观察口服升白药和食物补充能否维持住中性粒细胞在正常范围内。除非出现IV度骨髓抑制，尽可能不要在靶向治疗过程中被迫停药，不同于部分化疗药的急性骨髓抑制，能够针对性缓解副作用并同步使用靶向抗肿瘤治疗更好。

9 O( T7 F% J% Y' H% u

原因二：营养不足

过去两周，被患者/家属问到的问题，一半以上都和新冠有关，其中就有问到新冠感染是不是白细胞/中性粒细胞会下降，在看过几十张血常规化验单之后发现一个小规律，如果感染之前就没有骨髓抑制，在感染期间饭量不降反增（传说中的“干饭株”），几乎没有中性粒细胞下降，但是白细胞总数可能因为淋巴细胞下降而略有变动，如果感染之后吃不下饭，尤其是之前还在使用有骨髓抑制的药物，则中性粒细胞大多数都会下降。

! E1 ~9 o- M% H. E

中性粒细胞作为“寿命”较短的血细胞，需要每天补充大量的“新兵源”，这就对营养状况极其敏感。化疗、靶向治疗造成的反流性食管炎、消化道黏膜受损而进食量下降，放疗造成的放射性食管炎而无法进食，治疗副作用腹泻造成的营养吸收困难或饮食无法正常，化疗期间的呕吐及后续心理影响而进食不足，药物副作用或转移瘤并发症造成的肝功能问题而营养的吸收与体内转化出现问题……肿瘤患者在治疗过程中有太多可能出现的营养相关状况而造成中性粒细胞下降。

提升中性粒细胞的饮食补充要遵循以下几个原则：

/ c! M! _) `: g- t) |' B

• 能量充足
• 能量充足的前提下适度增加蛋白质
• 营养均衡
• 勿信忌口
  
  + j% f: D0 n, q: |. I9 Q  Q7 Y+ t) \

' f8 K& s3 n# v5 w% K  M# U

我们的饮食结构中，能量主要来源是淀粉类主食，也就是多糖，辅以少量含甜食里的蔗糖、麦芽糖、葡萄糖，水果中的果糖，不要相信肿瘤患者不吃甜食，所有糖类最终殊途同归，都要转化成葡萄糖经过肠道吸收，并被细胞利用。当体内的葡萄糖不足的时候，储存的肝糖原会分解，脂肪、氨基酸会转化成葡萄糖补充上来。

同样，但凡有中学基础生物知识，也不要相信口服的肽可以提升免疫力、生酮饮食可以改变肿瘤代谢。

而补蛋白需要考虑另外两个能量物质淀粉和脂肪充足，否则蛋白质消化成肽类再消化成氨基酸，吸收之后在体内葡萄糖不足的情况下，很大一部分氨基酸转化成葡萄糖，作为能量消耗掉了，浪费了高价值的蛋白质，而且在氨基酸转化成葡萄糖的过程中还会增加肾的负担。具体操作就是在饮食量不足的时候，不要单纯补蛋白粉，而是全营养剂为主，蛋白粉可以适当添加，只有当饮食总量充足，但是不爱吃肉蛋奶或这方面消化能力差的时候才单纯补蛋白粉。食欲和消化系统正常的情况下，就不要吃蛋白粉了，富含胶质蛋白的食物，例如猪蹄、牛尾、蚕蛹等，都对中性粒细胞上升有一定的帮助，当然，这里不是说胶质蛋白有多好就应该买很贵的富含胶质蛋白的食物，例如海参，而是价格适中的富含胶质蛋白的食物就很好用了，富含优质蛋白的瘦牛肉、虾类固然也很好，不过贵一些。

营养均衡就不用多说了，会做饭的各位一般都比我会搭配，这里只提醒大家，忌口是有个体化清单的，药物使用中的禁忌食物、个人肠胃不能接受的刺激性食物和保护动物不能吃，其他的没有忌口。

原因三：骨髓转移、血液病

1 }0 d+ M& n. u5 n& w+ A

如果出现治疗过程中或完成治疗后，用尽各种方法都无法提升中性粒细胞，或者在血常规化验单中提示细胞的形态异常，尽量直接就诊血液科。

) H' X' j+ q  F8 z1 f' a肿瘤患者的中性粒细胞下降的对应处理是一个很精细的系统化“工作”，大家在网上交流的时候，一定注意尽量把治疗过程/药物、化验单、症状、已用的处理方式描述完整，这样才能让提供帮助的人不至于给出过于泛泛的简单粗暴回答，也有助于收到是否应当尽快就医的提醒。

- s2 C5 j7 J3 g6 w& C  z, j% H

往期回顾丨三叉戟烤熊的其他精彩文章

& N7 n, V6 ]  H  n6 L2 u1 X

肺癌诊治错题本——容易错用的专用名词

肿瘤标记物高了怎么办？你可能需要个体化解释

肺癌患者出血了，哪里的问题？

恶心、呕吐、胃不舒服，你用错了多少药？

点开收藏！肺癌骨转移诊治要点一文详解

$ n6 L& R9 }" q* z7 S: t8 `