杏林手记丨现实在左，事实在右
本帖最后由 西瓜籽 于 2023-3-24 17:46 编辑作者：博雅
“我觉得他这个人不坏。”
这是左手版主在初次近距离接触陆巍医生后的直观感受。
去年冬天，论坛的左手版主突然发来微信，说：“博雅版主，我听说你要写一篇关于张煜的文章？”
我说确实有这个想法，原因有二：一是想说一下张煜的不合理之处，二是想让更多的患者明白指南的真正含义。”
左手版主说：“张煜网暴陆巍医生后，陆巍医生受到了很大的刺激，至今难以释怀。”
并且陆巍医生准备起诉张煜。
想来也是，所谓没有调查就没有发言权，如果某人用本来就还无定论的事情让另一个人家破人亡，如果换作我，不用手术刀戳死对方都愧对我的一腔热血。
所以我很理解陆巍医生。
“去年，陆巍医生被封控在北京一个多月，远离上海家人，那时他约我出来聊过一次。”左手版主说。
“我觉得他这个人不坏”。
“并且从那件事情之后，陆巍医生一直在与癌共舞胃肠群里免费给患者答疑。”
左手版主特意交代了一下这个背景。
我明白左手版主的意思，不管从医患关系考虑，还是从患者考虑，亦或是个人情感，她都是偏向陆巍医生的。
其实我也是。
但话又说回来，陆巍医生和张煜，我都不了解。
所以，还是老样子，我用一些小故事，就这其中的是非，做一个小小的阐明。
/一/
那时我还在读研究生，在神经外科轮转。
一天夜里，我跟王哥值班。
神经外科的夜班不是很好搞，危重病人多，还得随时支援急诊，一晚上不合眼是常态。
因为再有一周我就要离开神经外科了，王哥拿来水果，爽快地说：“兄弟，过几天就要走了，这可能是咱俩最后一次搭班了。今天老哥我舍命陪君子，陪吃、陪喝、陪聊、陪睡。”
正在天南海北闲聊，电话响了，急诊来活儿了。
火速赶到急诊。
患者，男性，二十岁上下，货车司机，跟对面车辆发生碰撞，脑部出血、脾脏破裂、肝脏破裂。当地医院转送至我们医院前，脾脏已经摘除，肝脏也已经做了缝合，所以这两处外伤不致命。
要命的是颅内出血，病情危重。
外院CT看，颅内外广泛出血，左侧硬膜下+硬膜外加右侧硬膜下混合血肿，广泛脑挫裂伤，粗略估计出血量200ml+。
而颅内出血的手术指征是：大于30ml。
而且，这个还是做过手术的，因为左侧额顶部已经去了骨瓣，但是范围明显不够大。
“这首诊医生做的是个啥？”我脱口而出，内心已经有些不满了。
打开头部包的纱布后，我彻底愤怒了。小伙子头上的切口非常不规范，从右侧颞部划了一个大口子，横跨头顶，一直延伸到左侧颞部，就好像把一个西瓜从正中间劈了一半。
而这种情况最稳妥的办法是直接开双侧额顶，也就是两个切口，而不是一刀照顾两侧。
这样做的后果就是刀口大，伤口不好恢复，出血量大，影响手术视野。
“这特么是杀人吧？”我口吐芬芳。
五个小时后，大部分血肿清理干净，脑血管恢复了轻微的搏动。我们在原来的基础上扩了骨窗，又去了右侧骨瓣，保证充分减压。
把小伙子平安送到ICU，已经是早上五点。
拖着疲惫的身体回到值班室，我愤愤不平地跟王哥谈论起这个病人的首诊手术。出乎意料，王哥并没有像平时那样义愤填膺，只是淡淡地说了一句：首诊医生做到这样已经很不容易了，下面（基层医院）的情况很复杂。”
顺便给我布置了一项任务：“ICU换药差点意思，这孩子头上的刀口不整齐，并且还有交叉，感染了容易坏死。你辛苦一下，每天去换次药。”
“小伙子家里不容易。”
老实说，我不是太想接手这个活儿。刀口大且复杂，稍不留神就会发生感染，就单从时间上来说，单次换药怎么也得半小时以上。
不过王哥说得也对，好不容易救过来的人，不能因为感染再没了。
我所在的医院，从业内地位来说，等同于北医三院，神外更是出色。跟在顶尖老师们身后，会产生我也是行业大咖的错觉，所以对基层医院各种不可思议的操作会痛心疾首。
那时的我，面对这个病人的首诊医生，心情可能就像张煜一样，至少是张煜眼中的陆巍医生一样的人设：不规范、没良心、技术稀碎、谋财害命。
那段时间，小伙子虽然已经没有生命危险，但一直处于昏迷状态。他的父母，基本寸步不离守在ICU门口。
随着交流的增多，又看了小伙子之前的病历，我的认知有了颠覆性的改变。
他初诊的那家医院，只是个普通的县医院，神经外科没有独立的病区， 床位也只有十张，每个月的手术量一只手就能数过来，并且还只是些穿刺引流换药之类的入门级的活儿。开颅手术，一年也做不了几次。
这就是中国现有的国情，医疗资源分布极端不平，毫不夸张的说：不同级别医院的设备、经验、技术的差距，比你我跟马云之间的财富差距还要大。
实际上小伙子的首诊医生，完全可以以“技术能力不足建议转院”为由推脱掉这费力不讨好的病人，但我猜他肯定明白：一旦他这样做了，这孩子，就是个死。
出血量那么大，如果形成脑疝，神仙也无力回天。
所以那条不规范的大伤口，其实就是一个知道自己技术能力不足、水平有限、但又想尽量多地清除一些血肿、尽量多地减轻一点颅内压力、尽量多地给小伙子争取一点活命的时间，而努力挣扎的普通医生罢了。
我不再愤怒。
对于那位首诊医生，你可以说他学艺不精，可以说他技术稀烂。
但他一定是个好医生，更是个好人。
/二/
上学时，老师们反复跟我们说，千万不要随便评论你的同行，更不要评论同行的治疗方案。
我以前不理解，直到有一天。
朋友打来电话，说他家亲戚肾癌，在当地医院手术后一个月，出现了肺部小结节，问我是不是转移。
跟他们约定了看病时间，因为是好朋友，恰逢休息，便约在了一家咖啡厅。
看了片子及病理，肾癌诊断明确，手术也很漂亮。但肺上确实出现了很多的结节，有大有小，密密麻麻。其中一个较大的，我看着不像是转移瘤，更像是原发性肺癌。
“你们术前的胸部CT我看一下。”
是转移还是新发，跟以前的片子对比一下就行。
病人家属回答说：“术前没有做胸部CT啊。”
“医生没有要求吗？肾癌患者，术前都需要胸部CT以排除肺转移，这是医疗常规啊。你确定没做？”
“医生没让我们做。”病人家属坚持说。
我心里顿时就卧槽了起来，：“这个医生怎么回事，术前连胸部CT也不做，这不是害人吗？如果术前就发现有小结节，那肾癌手术就不用马上做了，肯定先查肺部结节的性质啊。”
“你们这样，花了钱，可能还白挨一刀。”我补充到。
家属听到我这么说，情绪也激动了起来。
说巧不巧，看了出院记录，管他们那个医生，在我们医院进修过，彼此还有微信。
意识到自己说错话，我赶紧打圆场，跟病人家属说：“你们先冷静一下，别去找医生，我先了解一下具体病情，你们主管医生肯定有自己的考虑。”
于是私下里我问了这个医生朋友，到底是怎么回事。
得到了事情的真相：原来，不是医生不给查，是病人家属那里不同意。家属偏执地认为自己的肾肿瘤很小且不会转移，没有必要做胸部筛查，并且白纸黑字都签过字了，照片都发了过来，一目了然。
并且，医生朋友当着病人的面录了音。
我心理更卧槽了起来。
人性远比想象中的复杂。
有些医疗行为，不是全部都会反应在病历里面的，事实的真相远比我们想的要曲折得多。
所以，我们在评价一个病例的时候，我们需要的是什么呢？是全面的信息。
一，我们需要看见完整的病历，详细地看其中的各种细节，尤其是遇到治疗拐点时的细节。
二，我们需要见到病人，还要查体，还要评估一下病人的身体能够耐受什么样的治疗。
三，我们要背熟指南，如果指南没有推荐的了，我们要全面地查阅相关文献，了解指南之外的最新研究进展。
四，如果有机会和时间，我们去了解一下当地医院的工作环境和技术水平，他们到底能提供什么样的治疗。
第五，也是最重要的一项：我们除了看医生给了什么治疗方案，一定要再问一句：医生当时为什么会给这个治疗方案。
这，才是一个成年人以及成熟的医生该做的事儿。
但即便如此，我们最多也只是提出观点，而非像我开始时跟个傻逼似的对同行进行无脑审判。
法律没有给我们这种权利。
所以，“不要随便评论你的同行，更不要评论同行的治疗方案。”
这并不是说不要拆同行的台。
而是因为，事情的具体情况我们并不一定完全了解，并且我们也并不一定比外院的医生更高明。
我们不要用尚未了解情况下给出的意见，去推翻别人深思熟虑后定的方案。
职业道德上也过不去。
/三/
说说我跟张煜。
我和张煜，互不相识。我们分属不同的医院，不同的科室，甚至不同的系统。
我的第一篇阅读量破20万+的文章也是跟他有关。
看过几篇他的科普文章，我发现，这人特别喜欢拿指南说事儿，属于那种非常讲究“程序正义”的人。
这种行为固然没有错，但如果只看指南行医，无异于捧着兵法打仗——兵法自有道理，但这种行为我们统一称之为“纸上谈兵”。
那该如何看待指南呢？
首先，强调一下，从来没有一个严谨的医生会认为指南是死的，必须遵循里面的条条框框，否则便是违背科学、大逆不道。
其次，指南本身也有错误和争议。这是显而易见的事情，绝大多数可信赖的指南都会保持不断的更新，每一次更新都会把上一次的错误内容删掉，并且指出上一次提到的观点，有没有更高级别的证据去支持或否定。包括很多新药、新疗法也是在一次次的更新中逐渐加到指南中去的。
第三，指南只是前人经验教训的总结，具有很严重的滞后性。一般来讲，国外滞后3～5年，国内滞后时间更长。举个例子：某种药物从发现有效到进入指南，都有一个真空期，在真空期内，即便这个药物安全有效，只要还没写入指南，是不是就会成为张煜眼中十恶不赦的“超指南用药”？
第四，指南本身没有任何强制力。中华医学会发布的各种《指南》里明确提及，指南“旨在为各级临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的推荐意见”。说白了，指南只是一个行业协会发布的推荐性标准，并没有任何法律、法规及行为规范规定医生不按指南治疗就是有错或是有罪的。
第五，指南更关注的是群体治疗，而个体的治疗更讲究个性化。比如csco的诊疗指南里明确提到，“csco指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面”。说白了就是，指南考虑的是大数据，而大数据治不了所有的病人。支持医生在证据明确且患者知情同意的前提下进行合理的超指南用药，才是更好的为人民服务。
第六，对于指南没有涉及的新药物、新疗法，医生能不能建议患者使用？答案是当然能。不但能，而且应该鼓励在符合国家有关法律法规、医学伦理学以及患者的利益的前提下开展使用。
第七，医生的经验，本来就是循证医学的一部分。指南的权威性无可厚非，但其中的细节有待补充完善。如果医生的经验在临床中能够得到证实，应该鼓励使用。
说到底，指南之于医生，只是决定了医生的下限而已，只要人不傻，都应该熟记。
这是小医生的基本功。
指南之于医生，更像是规划了一条正规的大路，但是，路上什么地方有坑，什么地方有路障，它可不会告诉你。
这时，如何更好的规避路上的风险，才是考验大医生的真本领。
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